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病人与精神分析师》序
2004年12月31日
关于《病人与精神分析师》
这本书是由施琪嘉博士、肖泽萍博士和我共同翻译的。翻译和校对的时间长达三年。该书共十二个章节，除第一章前言外，其它十一个章节，每个章节都讲述了一个或几个精神分析的重要概念。
十二个章节的名称如下：前言；分析情景；治疗联盟；移情；移情的变异；反移情；阻抗；负性治疗反应；见诸行动；解释和其它干预；领悟；修通。熟悉精神分析治疗的人都知道，这些术语构成了精神分析理论和技术的基本框架。
上个世纪八十年代中期以后，我国翻译了大量的精神分析著作，特别是弗洛伊德的著作。这在文化界曾经引起了不小的精神分析热。有一段时间，很多文化人是言必称弗洛伊德。但是，直到今天，被译成中文的所有精神分析作品中，除了一两本涉及精神分析治疗的具体操做以外，其它的译著，都是理论性极强的作品。精神分析是建构在对神经症的治疗的基础之上的，如果只读它的理论，虽然也可以获得很多的智力上的享受，但却不能说真正理解它的精髓了。
本书就是一本从临床出发、又可以对精神分析治疗有直接指导意义的好书。在各个章节里，作者详尽地描述了每个重要概念的提出、含义及含义的发展或延伸。很多精神分析大师级的人物，对准确、全面地理解这些概念，做出了卓越的贡献。书中引用的最近的资料表明，现代精神分析几乎已经把这些概念的全部内涵榨取干净，理解上的进一步深入，以及由这种深入所导致的精神分析技术上的突破，看起来似乎是完全不可能的事。所以在翻译这本书的时候，我们一方面获得了极大的精神上的享受，另一方面，也感受到了大师们披荆斩棘、硕果累累之后留给后来者的空虚和悲哀。
但是，我们的希望也由此而生。如果在万顷苹果园里再种上几株苹果树没有什么意义，那我们就种上几株梨树。虽然那些精神分析术语的可能的含义几乎已经被彻底澄清，对它们的使用也已经到了极致，但是，由这些术语建构的精神分析框架本身可能是有漏洞或有问题的。当然，我们并非是纯粹地为了有所建树而挑剔精神分析的毛病。我们对精神分析的这样的判断仅仅建立在一个简单的常识之上，即：任何理论，都会被它所使用的概念清楚地表达，同时也会被这些概念所限定；对专业术语的依赖性越强，被限定的程度也就越大。《病人和分析师》，这本由十一个专门讲述精神分析术语的章节组成的书，既向我们展示了用那些术语透视人类精神现象的精妙功用，同时也呈现了一家之言的局限与偏颇。
这本书所展现的精神分析视野下的人类的精神现象是精致的，但对这种精致的感受，与我们打开电脑主机盒所看到的主板上密集的半导体和连接线的感受一模一样，精致得有些呆板，精致得缺乏生气和韵味；而这个世界上还有另外一种精致，就是中国文化中一些传统的东西的精致，如书法、微雕、诗词等等，那是一种有血有肉、充满生气的精致。那么我们是否可以说，对心理治疗而言，精神分析搭了一个很好的框架，而在这个框架之内，需要填充一些源于世俗生活本身的知识与经验？
我个人觉得，在二十一世纪过多地谈论东西方文化的差别总有些可笑；而谈论精神分析是不是能够被中国人接受，跟谈论麦当劳能不能在中国盈利一样无趣。站在更高更广的角度看，如果有一天人类开始跟外星球的智慧生物打交道，那不管西方的精神分析、行为主义也好，东方的道家、禅宗也好，一看就知道是太阳旁边的第三个蓝色星球上的最高级生物想出来的东西那些生物虽然生活在不同的半球和不同的气候之中，但负责想问题的大脑的结构基本上还是相同的。要谈区别，就跟外星人谈吧。
最后想说的是，在译完这本书之后，我还会经常读它。三年以前第一次读它，有一些感受；在积累了上千小时的心理治疗经验之后的今天读它，感受就很不一样，经常一边读一边拍案叫绝；若干年后，又积累了一些经验之后，感受肯定还会变化。我不知道我最终会被它淹没，还是会将它超越。
心理治疗合并药物治疗的心理动力学分析
药物是人类文化的一部分，人类使用药物的历史几乎与人类的本身的历史一样长久。药物的使用大约有两个目的：一是对抗疾病和维持健康。用药或者是因为健康的人体本身无法制造某些维持健康所需要的物质，这些物质需要从外界摄取，如维生素；或者是因为已经不健康的身体需要某种物质的帮助来恢复健康，如感染需要服用抗生素等。对抗疾病和维持健康是现实的操作和愿望。用药的另一个目的是，药物变成了某种具有神秘色彩的崇拜物，它的作用不再仅仅是对抗疾病和维持健康，而且还被寄希望于让服药者长生不死。古往今来，从古希腊的术士到魏晋时期的士大夫，从佛士德到中国各个朝代的帝王，服药炼丹、追求永生，是他们生活的重要内容之一。在使用药物的两个目的中，前一个总是浮在表面，后一个则隐藏在每一个服药者的内心深处。所以使用药物既反映了我们对自身的先天缺陷（匮乏、疾病、衰老、死亡）的不满，也包含了我们自己对自己的呵护与关爱。
在所有药物中，精神药物又有其特殊性。精神药物可以对人的一切精神活动，如感知觉、思维、情绪、意志、自我认同甚至于智力状态产生强大影响。由此立即就产生了一个问题：在一个人的精神活动产生了如此巨大的改变之后，从人格的层面来说，他还是他吗？到目前为止，我们还没有一个具体的标准来判定一个人是否变得不是他自己了。这是一个药物伦理学的终极问题，短期内可能无法找到答案，因此目前药物的研制和使用，总的来说还处在一种无序的状态中。
九十年代初，百优解在美国大量被用于临床后（美国人口为两亿七千万，服用百优解的人数在一九九九年为两千七百万，占总人口的十分之一，极其惊人），遭到了很多人尤其是宗教界人士的强烈反对。他们认为，获得愉快不能靠药物，而应该靠对上帝的信仰。他们也许没有意识到，他们这样说是不知不觉地把上帝的作用与百优解的作用等同起来了。两者等同起来当然也没有错，精神药物本来就有很强烈的宗教类的作用：它能改变一个人对世界的看法和对自己的看法，改变一个人的情绪和行为，宗教不也是如此吗？我们也可以反过来说，套用马克思的一句话，“宗教是人民的鸦片”，也就是说，宗教是一种精神药物。从这个意义上来说，药物治疗与非指导性的心理治疗的原则是背道而驰的。所以若非确有必要，在心理治疗的同时最好不要合并使用精神药物。获得愉快既可以不靠上帝，也可以不靠药物，而可以靠我们对自己的更多的了解和对自己潜能的更多的挖掘。
不仅仅是在中国，也包括在七十年代起源于意大利的社会精神病学运动开始之前的欧洲和北美，在精神科一贯的传统中，患者与治疗师的关系就是症状和药物的关系。患者不是一个整体意义上的人，而是一个符号，一个带有某种或者某几种疾病症状的符号。这些症状就是这些患者的特征、身份，这些症状还决定了他们在医患关系中所应该占据的位置，即被动的、服从的、有求于人的。在这一意义上，他们全都被异化为非人。每一个精神分裂症患者都是一个怪异的符号，每一个抑郁症患者都是一个情绪低落的符号。他们其它方面的不同，如童年经历、家庭环境、现实处境、兴趣爱好、人际关系、经济收入等等，全都被掩盖在他们的症状之下。更为糟糕的是，无论在医院还是在日常生活中，患者自己也认同了自己是一个疾病的符号，并且使疾病和与疾病有关的事件（如看医生）成为了他们生活的中心。
在患者被异化的同时，治疗师也不能幸免。他们被异化成了药物或者药物的载体。几年以前，有很多医生自嘲地称自己为氯丙嗪医生，现在他们也许该称自己为维思通医生了。医患关系被简化成药物与症状的关系后，受到伤害的不仅仅是患者，而且还有医生自己。在所有的职业中，精神科医生的自杀率最高，就是这一异化导致的结果。我们可以说，自杀是他们对抗异化、重新成为人的最无奈的努力因为只有人才能够自杀，药物不能够自杀，药物的载体或者使用药物的机器也不能够。
在心理治疗的关系中，治疗师和患者都是展现的整个的人格。症状只是患者的人格的一部分。精神分析学派认为，人格结构中的超我和本我发生冲突，自我又不能协调这一冲突，就产生了精神症状。所以对症状的考察，必须与对整个人格的考察结合起来。同样地，在心理治疗的关系中，因为对移情、反移情、阻抗的关注，治疗师也不再显得象一个只会使用药物的机器。
是否使用药物可能的影响因素有：在患者方面，如果病情太严重，如情绪极度抑郁，反复自杀，需要通过使用药物迅速缓解症状；患者自己强烈要求用药，也可能促使治疗师使用药物。我们也可以从移情和阻抗的角度来考察患者方面的因素对是否使用药物的影响。药物是患者能够感受到的治疗师对他的总体关注的一部分。患者对药物治疗的依从性，也是他对治疗师移情的一部分。如果患者对治疗师是正性移情，他多半会把是否使用药物的决定交给治疗师来作出。药物是需要吞到肚里去的东西，它会在肚内溶化，变成患者身体的一部分，或者说会对患者的身体和精神产生某种程度的影响。患者服用了某一个治疗师给他开的药，意味着他同意把自己变成治疗师所希望的那个样子。在童年的时候，我们都希望成为父亲希望我们成为的那个样子，或者干脆成为父亲那个样子。在患者顺从地服药的时候，他在心中是把治疗师当成了自己的父亲。从阻抗的角度看，在精神分析治疗中，一切可以使患者逃避探索自己内心世界所引起的痛苦的因素都可以称之为阻抗。精神药物质能够在一定程度上改善症状，而不能消除引起症状的内心冲突，所以患者轻易地同意使用药物或者强烈要求使用药物，都可能是不愿意面对内心冲突的表现，也就是说是阻抗的表现。
在患者对治疗师负性移情的时候，情况会变得比较复杂。一种情形是，他会觉得治疗师让他服药是拒绝他的一种手段。他心里想的是：你已经厌烦我了，不愿意跟我谈话了，你想通过几颗药就把我打发了。如果是在治疗开始了若干次以后再用药，他甚至会怀疑治疗师不一开始就用药的原因是想多赚几次治疗费。另一种情形是，患者会把用药与治疗师的心理治疗水平的低下联系起来，也就是说，他会认为治疗师是没有能力通过谈话治好他的病，所以才使用药物。还有一种情形，患者对是否用药过分无所谓，那我们可以将其理解为一种被动攻击，他潜意识里的意思是：你说怎样就怎样，我看你能把我怎样，反正一切责任由你承担。
在治疗师方面，可能影响使用药物的因素有：第一，治疗师对自己心理治疗能力的估计。在估计过低时，会倾向于�